치과에 다녀왔는데 생각보다 비용이 많이 나와서 당황한 경험, 혹시 없으신가요? ‘이게 정말 내가 내야 할 돈이 맞나?’ 싶은 마음에 영수증을 몇 번이고 다시 보게 되는 순간, 많은 분이 겪어보셨을 겁니다. 특히 어떤 치료는 건강보험이 되고, 어떤 치료는 안 된다고 하니 일반인으로서는 알기 어려운 점이 많습니다. 내 돈 내고 내가 치료받는데, 혹시나 과잉진료는 아닐지, 부당하게 비용을 더 낸 것은 아닐지 찝찝한 마음이 드는 것은 당연합니다.
내가 낸 치과 진료비 확인 핵심 3줄 요약
- 치과 진료비는 건강보험이 적용되는 ‘급여’와 적용되지 않는 ‘비급여’ 항목으로 나뉩니다.
- 건강보험심사평가원의 ‘진료비 확인 서비스’를 통해 내가 낸 돈이 적정한지 공식적으로 확인할 수 있습니다.
- 대한치과 건강보험협회와 같은 전문가 단체를 통해 치과 건강보험 정책과 제도에 대한 도움을 받을 수 있습니다.
내 치과 진료비, 항목부터 제대로 알기
치과 비용의 비밀을 풀기 위한 첫걸음은 바로 ‘급여’와 ‘비급여’ 항목의 차이를 이해하는 것입니다. 우리가 내는 진료비는 이 두 가지가 어떻게 조합되느냐에 따라 크게 달라지기 때문입니다. 마치 마트에서 장을 볼 때 할인 상품과 정상가 상품이 섞여 있는 것과 비슷합니다.
건강보험 적용되는 급여 항목
급여 항목은 국민건강보험공단에서 비용의 일부를 지원해주는, 즉 건강보험이 적용되는 치료를 말합니다. 환자는 전체 비용 중 ‘본인부담금’만 내면 됩니다. 대표적인 급여 항목은 다음과 같습니다.
- 구강검진: 영유아 구강검진을 포함한 정기적인 검진은 건강보험 혜택을 받을 수 있습니다.
- 스케일링(치석제거): 잇몸 치료나 수술이 아닌 예방 목적으로 시행하는 스케일링은 만 19세 이상이라면 누구나 1년에 한 번 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.
- 잇몸 치료: 치주질환(잇몸병) 치료를 위한 기본적인 처치들은 대부분 급여 항목에 해당합니다.
- 사랑니 발치: 단순 발치부터 수술이 필요한 매복 사랑니 발치까지 건강보험이 적용됩니다.
- 충치 치료: 아말감, 글래스아이오노머(GI)를 이용한 치료는 급여 적용이 가능합니다. 어린이의 경우, 만 12세 이하라면 광중합형 복합레진(우리가 흔히 ‘레진’이라고 부르는 치료)도 보험 적용을 받을 수 있습니다.
- 신경치료: 충치가 깊어져 신경까지 손상되었을 때 진행하는 신경치료 역시 기본적인 부분은 급여 항목입니다.
- 실란트(치아 홈 메우기): 만 18세 이하 어린이 및 청소년의 충치 예방을 위한 치아 홈 메우기는 본인부담률 10%로 건강보험 혜택을 받을 수 있습니다.
- 틀니 및 임플란트: 만 65세 이상 어르신이라면 평생 2개의 임플란트와 부분/완전 틀니에 대해 본인부담금 30%로 건강보험을 적용받을 수 있습니다.
건강보험 적용 안 되는 비급여 항목
비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않아 환자가 치료 비용 전액을 부담해야 하는 항목을 말합니다. 주로 미용 목적이거나, 기능 개선에 필수적이지 않거나, 고가의 재료를 사용하는 경우가 해당됩니다. 병원마다 비용이 다른 이유도 대부분 이 비급여 항목 때문입니다.
| 치료 종류 | 주요 비급여 항목 | 설명 |
|---|---|---|
| 충치 치료 | 레진(일부 제외), 인레이(금, 세라믹 등) | 보험 적용되는 재료 외에 심미성이나 강도가 더 좋은 재료를 선택할 경우 비급여에 해당합니다. |
| 보철 치료 | 크라운(지르코니아, 골드 등), 브릿지 | 치아를 전체적으로 씌우는 크라운 치료는 사용하는 재료에 따라 비용이 크게 달라집니다. 단, 만 65세 이상 보험 임플란트의 보철물은 PFM(사기 재질) 외에 지르코니아도 보험 적용이 가능하도록 확대되었습니다. |
| 임플란트 | 만 65세 미만, 보험 적용 개수(2개) 초과 시 | 만 65세 이상이라도 평생 적용 개수인 2개를 초과하거나, 뼈 이식 등 부가적인 수술이 필요할 경우 해당 비용은 비급여입니다. |
| 기타 | 치아미백, 치아교정, 불소도포(일부 제외) | 주로 심미적인 개선을 위한 치료들이 비급여 항목에 포함됩니다. |
내가 낸 돈, 제대로 냈는지 확인하는 4단계
진료비 내역을 이해했다면, 이제 본격적으로 내가 낸 돈이 맞는지 확인해 볼 차례입니다. 어렵게 생각할 필요 없이 아래 4단계를 차근차근 따라 해 보세요.
1단계 진료비 세부 내역서 꼼꼼히 살피기
치과 진료가 끝나면 반드시 ‘진료비 계산서·영수증’과 함께 ‘진료비 세부 내역서’를 요청하여 발급받으세요. 영수증에는 총액만 표시되지만, 세부 내역서에는 내가 받은 모든 치료 항목이 급여와 비급여로 구분되어 자세히 나와 있습니다. 파노라마나 엑스레이 촬영 비용부터 시작해서 어떤 치료에 어떤 재료가 사용되었는지 확인하고, 궁금한 점은 즉시 병원에 문의하는 것이 좋습니다.
2단계 건강보험심사평가원 ‘진료비 확인 서비스’ 활용하기
만약 진료비 세부 내역서를 봐도 이해가 어렵거나, 병원의 설명이 충분치 않다고 느껴진다면 ‘건강보험심사평가원(HIRA)’의 도움을 받을 수 있습니다. 심평원은 ‘진료비 확인 서비스’라는 제도를 운영하고 있는데, 이는 환자가 부담한 비급여 진료비가 법령에 맞게 책정되었는지 확인해 주는 국민 권리 구제 제도입니다. 홈페이지나 모바일 앱 ‘건강e음’을 통해 진료비 영수증 등을 첨부하여 신청하면, 심평원에서 해당 병원의 진료 기록을 검토한 후 과다 징수된 금액이 있다면 환불받을 수 있도록 조치해 줍니다.
3단계 국민건강보험공단 정보 참고하기
국민건강보험공단 홈페이지에서는 연령별, 대상자별로 적용되는 다양한 치과 건강보험 혜택 정보를 얻을 수 있습니다. 특히 어르신 틀니·임플란트, 임산부 혜택, 영유아 구강검진 등 특정 조건에 해당한다면 받을 수 있는 지원 내용을 미리 확인하는 것이 좋습니다. 또한, 과도한 의료비 지출을 막아주는 ‘본인부담상한제’나 연말정산을 위한 의료비 세액 공제 정보도 이곳에서 찾아볼 수 있으니 놓치지 마세요.
4단계 전문가 단체에 문의하기
치과 건강보험 정책이나 청구 기준은 매우 복잡하고 계속해서 변경될 수 있습니다. 대한치과의사협회나 ‘대한치과 건강보험협회’와 같은 단체들은 치과 건강보험에 대한 전문적인 지식을 바탕으로 정책 연구와 교육을 진행하는 곳입니다. 이런 기관들은 일반 국민을 대상으로 직접적인 민원 해결을 하지는 않지만, 홈페이지 등을 통해 최신 치과 정책이나 보험 관련 정보를 제공하므로 참고할 수 있습니다. 또한, 병원에는 치과보험청구사 자격을 갖춘 전문가가 있어 보험 적용과 관련한 실무를 담당하기도 합니다.
